En tjej i Lund som gjort samma operation.

Sju timmar över öppen bröstkorg vardag med adrenalinpåslag
2002-03-04
Dagens Medicin var med vid en av de första hjärtoperationerna i det nya Barn- och ungdomssjukhuset i Lund. Ett operationslag på tre barnhjärtkirurger och fem andra personer arbetar intensivt under nästan sju timmar. Alla vet sin roll i detta bedrägligt odramatiska skeende, väl medvetna om att katastrofen kan inträffa när som helst. Vid varje operation finns en punkt utan återvändo. Då slår adrenalinet till hos barnhjärtkirurgerna Sune Johansson och Jens Johansson samt deras kollegor.

HJÄRTA-KÄRL
Klockan är åtta på morgonen och narkospersonalen är redan i full gång med dagens första sövningar inne på de sex operationssalar som finns på det nya Barn- och ungdomssjukhuset, Bus. De andra i operationslaget väntar under tiden med lite kaffe i ett personalrum. Den barnhjärtkirurgiska operationsverksamheten i de nya lokalerna på Bus har varit i gång i tio dagar när Dagens Medicin kommer på besök. Flytten har föregåtts av noggranna förberedelser, där såväl teknik som logistik och lokalkännedom har satts på prov i flera simulerade operationssituationer. Allt fungerar planenligt när det barnhjärtkirurgiska teamet i dag står inför uppgiften att utföra ett relativt ovanligt ingrepp. Flickan som ska opereras föddes med en förträngd aortaklaff, och bara två dagar gammal genomgick hon sin första operation. Sex år senare har hon åter fått symtom på hjärtsvikt, och ultraljudsundersökningar har visat att den tidigare opererade aortaklaffen blivit förträngd och dessutom läcker.

Tre av klinikens fyra barnhjärtkirurger utför tillsammans operationen, som efter sin upphovsman kallas Ross operation. Metoden används bara två till tre gånger per år i Lund, men är väl beprövad och har använts, om än förfinad, sedan 1960-talet. Sune Johansson, Jens Johansson och Torsten Malm har den dagslånga uppgiften framför sig att byta ut aortaklaffen mot barnets egen klaff till lungpulsådern, pulmonalisklaffen. I lungpulsådern ska i sin tur ett vävnadstransplantat ersätta den omflyttade pulmonalisklaffen. Resultatet blir bättre än om man skulle ha opererat in en konstgjord aortaklaff eller ett vävnadstransplantat. Eftersom vävnadstransplantat inte är lika slitstarkt som en medfödd klaff, är det bättre att använda transplantat till pulmonalisklaffen som sitter i lungkretsloppet, där trycket är fem gånger lägre än i stora kretsloppet, säger Sune Johansson, sektionschef för barnhjärtkirurgin i Lund. Transplantation av vävnader är flerfalt vanligare än transplantation av organ inom barnhjärtkirurgin. I Lund har sammanlagt nio hjärttransplantationer utförts på barn mellan åren 1993 och 2001, och för närvarande står en enda patient på väntelistan. Transplantationer av både hjärta och lungor är ännu mer sällsynt. I Sverige görs detta endast på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Vid läkning efter kirurgi bildas sammanväxningar som gör att det blir besvärligare att operera en andra eller tredje gång än vid ett förstagångsingrepp. Därför tar det nu sin tid att frilägga strukturer inför själva klaffbytet. För slutresultatets skull är det avgörande att alla förberedelser genomförs lika noggrant som övriga delar av ingreppet, säger Torsten Malm och liknar situationen med en Boeing-flygning. Man kan inte bara starta och köra utan man måste kunna landa också. När hjärtsäcken väl är öppnad och hjärtat har gjorts tillgängligt måste fortsatta moment ske med ett stilla hjärta. Patienten ansluts till hjärt-lungmaskinen, som tar över cirkulationen. Hjärtats arbete avstannas med en kaliumlösning. Därefter kan kirurgerna klippa ut pulmonalisklaffen. I en och en halv timme framåt kommer nu hjärtaktiviteten att vara avbruten. Hjärt-lungmaskinen sköts under tiden av Thomas Hansson, som i egenskap av perfusionist har ett ovanligt yrke det finns ungefär 50 perfusionister i Sverige. För att perfusionen ska fungera måste läkemedel tillsättas blodet. De förhindrar blodproppar och håller blodtrycket inom acceptabla gränser i det här fallet omkring 40 mmHg i systoliskt värde. Narkosläkaren Ann-Kristin Olsson och narkossjuksköterskan Marianne Roth sköter tillsammans syrgasutbytet med en ventilator, och övervakar samtidigt blodtryck, puls, hjärtrytm och temperatur. Med hjälp av sex olika infartsvägar till blodbanan kan de ge läkemedel, blodtransfusioner och ta prover, med vägledning av övervakningen. En ultraljudsapparat är kopplad via matstrupen så att Ann-Kristin Olsson med jämna mellanrum kan kontrollera hjärtats pumpförmåga. Just nu pumpar dock inte hjärtat, och under tiden i hjärt-lungmaskinen hålls patientens temperatur omkring 27 grader eftersom ämnesomsättningen måste vara så låg som möjligt för att skydda kroppen från att ta skada av den konstgjorda cirkulationen som hjärt-lungmaskinen åstadkommer. En sval omgivning underlättar temperaturregleringen och därför sänks också värmen i operationssalen ett par grader. Operationssjuksköterskan Eva Lövenbrant kyler samtidigt hjärtat med is. Undersköterskan Eva-Marie Gunnefur utför de uppdrag som inte kan göras av den som är sterilklädd. Ideligen får hon hämta ny nål och tråd som hela tiden vill ta slut för det blir många stygn den här dagen, fler än man kan hålla räkning på. Trots att flickans blod kopplas bort från hennes hjärt- och lungsystem och pumpas via en maskin samtidigt som kirurgerna byter ut strukturer i hjärtat, ger situationen ett bedrägligt odramatiskt intryck. Allt arbete sker lugnt och metodiskt under koncentrerat småprat. Ann-Kristin Olsson bläddrar efter operationsberättelsen från förra ingreppet i journalen, hittar den och kan konstatera att fyra av dem som arbetar vid dagens operation var med också vid flickans första. Kontinuiteten är ett vinnande koncept för en fungerande barnhjärtkirurgisk verksamhet som den här i Lund. Många av oss har arbetat ihop i närmare 15 års tid, säger Sune Johansson. Barnhjärtkirurgin kräver extremt lagarbete. Vi kan göra en perfekt insats, men fungerar inte arbetet runt omkring om exempelvis perfusionen misslyckas - så kan patientens njurfunktion slås ut och då kvittar ju den kirurgiska prestationen, säger Jens Johansson. Inom barnhjärtkirurgin arbetar man alltid med små marginaler, även vid standardingrepp. Det som i ena stunden kan se ut som ett perfekt operationsresultat kan i nästa stund omvandlas till ett katastrofscenario. Ibland händer det till exempel att livsfarliga arytmier tillstöter under operationen. Då är kommunikationen mellan oss kirurger och anestesiläkaren extremt viktig, allt måste göras i samförstånd och som kirurg måste jag exempelvis få veta vilka läkemedel som ges, säger Sune Johansson. Lika viktigt är det med ett gott samarbete utanför operationssalen. Det vi gör här inne är beroende av att rätt diagnos har ställts, därför måste samarbetet med andra specialiteter fungera, säger Sune Johansson. När aortaklaffen och kranskärlen har sytts på plats sätts hjärtat i gång med en liten elektrisk stöt. Vävnadstransplantatet sys fast på det pumpande hjärtat, dränage anläggs och ordningen är så gott som återställd i bröstkorgen. Under operationen kommer man till en punkt där det inte finns någon återvändo, när det hänger på en själv att det ska bli bra. Då arbetar man självklart under ett visst adrenalinpåslag, säger Jens Johansson om sitt arbete som barnhjärtkirurg. Han tillägger att en viktig drivkraft är att det är tacksamma patienter att operera. Många barn, även de med komplicerade hjärtfel, kan leva friska liv med kirurgins hjälp. Att de operativt kritiska momenten nu är över avspeglar sig i tonen på salen som blir ett par snäpp mer avslappnad. Det är dags för barnkardiolog Peter Munkhammar att komma och med ultraljud bedöma kirurgernas sex timmar långa insats. Ultraljudet visar att klaffarna fungerar utmärkt och att hjärtats pumpförmåga är återställd. Flickan kommer att orka lika mycket som alla andra sexåringar. Narkossjuksköterskan Marianne Roth ringer flickans föräldrar för att ge beskedet att allt har gått bra.